Hemorragias digestivas bajas
La hemorragia digestiva baja se caracteriza por la
pérdida de sangre por el recto es la que se produce a partir de lesiones
situadas en cualquier localización del intestino por debajo del ligamento de
treitz.
La sangre expulsada por el ano
suelen ser: rectorragia o hematoquecia.
Puede presentarse también en forma de melena, en función del intestino
distal.
Su presentación en forma de
hemorragia aguda es mucho menos frecuente que en la hemorragia digestiva alta,
y suele incidir con mayor frecuencia en pacientes de edad superior a los 60
años. (slideshare, 2012)
Clasificación
Según la evolución e instalación
se clasifica en: aguda – moderada – masiva-crónica-oculta
Aguda:
hemorragia de menos de 3 días de duración.
Moderada:
compensación en la hemodinámica inicial, con restauración gradual del volumen y
contenido plasmático. Puede necesitar varios días antes de restaurar la
homeostasis.
Masiva:
presencia de taquipnea, taquicardia e hipotensión ortostática, nos indica su
gravedad. Pérdida sanguínea superior al 30% del volumen total o a una velocidad
superior a 100 ml/hr.
Crónica: pérdida
de sangre continua (varios días o semanas) o intermitente.
Oculta: pérdidas
digestivas que no modifican las características macroscópicas de las heces, por
lo tanto se reconocen sólo por la positividad de los exámenes químicos de
detección de sangre en heces (slideshare, 2012)
Etiología
Patología
Orificial
Hemorroides: Es la
causa más frecuente de emisión de sangre por el recto, y puede significar del 2
al 9% de HDB. Consisten en el crecimiento de los plexos vasculares
hemorroidales interno y externo, clasificándose según ello en hemorroides
internas, hemorroides externas y hemorroides interoexternas o mixtas. Las hemorroides
internas se sitúan por encima de la línea pectinea y se hallan cubiertas por
mucosa, mientras que las hemorroides externas lo hacen por debajo de la
mencionada línea y están recubiertas por la piel de la región perianal; la
combinación de ambos tipos de hemorroides es posible como consecuencia de la
existencia de anastomosis libres entre los dos plexos hemorroidales. Las
hemorroides internas se localizan de forma característica en tres posiciones
primarias de la circunferencia anal: anterior derecha, posterior derecha y
lateral izquierda, aunque en ocasiones pueden producirse pequeñas hemorroides
internas secundarias en las posiciones posterior izquierda y anterior
izquierda. Las hemorroides internas se dividen en hemorroides de primer grado,
cuando sólo se introducen ligeramente en el canal anal, hemorroides de segundo
grado, cuando se prolapsan a través del canal anal durante la defecación pero
se reducen de forma espontánea, hemorroides de tercer grado, cuando el prolapso
requiere reducción manual, y
hemorroides de cuarto grado, cuando son irreducibles. (slideshare,
2012)
Fisura
anal: La fisura anal es un desgarro longitudinal de la piel que recubre la
porción del canal anal distal a la línea pectinea. La fisura anal aguda
consiste en el desgarro superficial, mientras que la fisura anal crónica se
debe a un desgarro profundo y se caracteriza por la presencia de una úlcera (en
cuyo fondo se observan las fibras blanquecinas transversales de la porción
distal del esfínter anal interno) con un nódulo inflamatorio en su extremo
distal (hemorroide centinela) y una papila hipertrofiada en su extremo
proximal. La fisura anal suele estar causada por un traumatismo del canal anal
producido durante la defecación forzada de heces duras de gran tamaño; en
algunos casos la existencia de alteraciones del tono esfinteriano es también
importante. La pérdida de elasticidad del
canal anal por cicatrización consecutiva a intervenciones quirúrgicas previas o
a la práctica de coito anal es un factor contribuyente. Una vez establecida la
fisura anal, el espasmo secundario del esfínter anal interno constituye un
factor de perpetuación. Otras causas de fisura anal son: esfuerzo defecatorio
excesivo, enfermedad de Crohn, TBC, sífilis y
carcinoma. (slideshare, 2012)
Lesiones
traumáticas.
Pólipos y
Poliposis: Comprenden entre el 5 al 11% de las causas de HDB. Consisten en
lesiones prominentes de la superficie de la mucosa rectal. Generalmente son
únicos, aunque pueden ser numerosos y se localizan en la región rectosigmoidea
especialmente en los últimos centímetros del recto. Se caracteriza por la
eliminación indolora de pequeñas cantidades de sangre fresca, a veces con
coágulos al final de la defecación. El tratamiento es la reserción endoscópica
para evitar nuevos sangramientos.
Se denomina pólipo intestinal a
todo tumor circunscrito que protruye desde la pared a la luz intestinal;
esta definición se refiere a un hallazgo macroscópico, independientemente del diagnóstico
histológico. Según la superficie de fijación a la pared intestinal, los pólipos
pueden ser pediculados o sésiles. En el tracto digestivo pueden hallarse
pólipos únicos a cualquier nivel, desde el estómago hasta el recto, o bien
pólipos múltiples afectando el estómago, el intestino delgado y/o el colon en
forma difusa. (slideshare, 2012)
Neoplasia
Recto - Colónica: Son el desarrollo de células nuevas y
anormales que pueden ser benignas o malignas. Las neoplasias son la causa de
alrededor del 5% de todos los casos de hemorragia digestiva oculta, pero
representan un porcentaje mucho más elevado si sólo se consideran los pacientes
mayores de 60 años.
Diverticulosis
Colónica: El 3 a 5% de los pacientes con diverticulosis colónica pueden presentar
HDB, aunque en pacientes sobre los 60 años es la causa más común de HDB. Son
herniaciones de la mucosa colónica a través, de la capa muscular submucosa , y
la causa del sangrado es la erosión de un
vaso en el fondo del divertículo. (slideshare, 2012)
Angiodisplasia
o Ectasias Vasculares: La angiodisplasia consiste en la obstrucción de
una vena de la mucosa intestinal, lo cual tiene por consecuencia el aumento de
la presión
intracapilar a raíz del aumento de volumen en el lumen de los vasos
comprometidos, causando una distensión o dilatación de las paredes de venas y
capilares hasta llegar a la ruptura de uno de ellos y provocar una hemorragia.
Son vasos sanguíneos ectásicos
(dilatados) vistos en la mucosa y submucosa del colon e íleon, suele
localizarse en el colon derecho, generalmente en el ciego y opuestas a la
válvula ileocecal. Son lesiones degenerativas que aparecen después de los 60
años de edad y se asocian a otras enfermedades sistémicas, principalmente
estenosis aórtica, enfermedad broncopulmonar obstructiva crónica y cirrosis
hepática. Endoscópicamente aparecen como lesiones planas rojizas de 2 a 10
milímetros. Son de forma variable (oval, redonda o estrellada), y tienen
márgenes protruyentes y digitiformes. Son causa del 3 al 12% de los casos de
HDB. (slideshare, 2012)
Fiebre
Tifoidea: La fiebre tifoidea
es una enfermedad infecciosa de origen entérico caracterizada,
fundamentalmente, por manifestaciones generales, como fiebre, obnubilación,
molestias abdominales, esplenomegalia y leucopenia, con intensa desviación a la
izquierda. Puede cursar con complicaciones graves, como enterorragia y
perforación. Provocado por la bacteria S. typhi. En Chile es una de las causas
principales de HDB.
Divertículo
de Meckel: Consiste en la persistencia del conducto vitelino intestinal y se
localiza próximo a la válvula ileocecal. Es la causa más frecuente de HDB en niños y
jóvenes, pero muy raro en adultos.
Es un vestigio del conducto
onfaloentérico debido a un defecto de su reabsorción. En raras ocasiones queda
totalmente permeable, produciendo una fístula estercorácea, en otras obliterado
por completo, en cuyo caso forma un cordón fibroso que une el intestino al
ombligo y que puede ser causa de oclusión intestinal por acodamiento de alguna
asa. Lo más frecuente es que persista como un pequeño apéndice implantado en el
borde antimesentérico del intestino delgado, de unos 2-5 cm de longitud,
constituyendo la anomalía congénita intestinal más frecuente, con una
incidencia del 1-3% en la población general.
El divertículo de Meckel suele encontrarse a unos 80-90 cm de la válvula
ileocecal y, aproximadamente en la mitad de los casos, la mucosa es de tipo
intestinal (ileal); en la otra mitad, la mayoría de las veces es gástrica, lo
que determina y explica algunas de sus consecuencias patológicas. Cuando da
síntomas (25-30% de los casos), suelen presentarse antes de los 2 años de vida,
pero también puede permanecer silente hasta la edad adulta. Las manifestaciones
clínicas se deben a procesos
inflamatorios del divertículo, a los problemas
mecánicos que puede crear y a la presencia de tejido heterotópico. (slideshare,
2012)
Enfermedad
Inflamatoria Intestinal: La colitis ulcerosa corresponde del 2 al 8% de las
causas del HDB y la enfermedad de Crohn menos del 2%. El concepto de
enfermedad inflamatoria del intestino se aplica a dos entidades nosológicas
(clasificación de las enfermedades), la colitis ulcerosa y la enfermedad de
Crohn, y define una afectación inflamatoria crónica del tubo digestivo de
etiología desconocida que evoluciona de modo recurrente con brotes y remisiones
y puede presentar diversas complicaciones y manifestaciones extradigestivas. En
la colitis ulcerosa se afecta exclusivamente la mucosa del colon y del recto,
que aparece friable y congestiva en forma difusa. En cambio, en la enfermedad
de Crohn, también denominada enteritis regional o enteritis granulomatosa, el proceso
inflamatorio engloba en profundidad la submucosa y las demás capas de la pared
intestinal, se caracteriza por la presencia de granulomas no caseificantes,
puede afectar cualquier tramo del tracto digestivo desde la boca hasta el ano,
y su distribución es
segmentaria, es decir, respeta zonas intermedias de intestino sano. (slideshare,
2012)
Colitis
Isquémica: Representa del 3 al 9 % de la HDB, produce isquemia en el intestino que
puede llevar a la necrosis del colon por infarto. Es la
enfermedad isquémica más frecuente del aparato digestivo y la
afección cólica más frecuente del anciano. En la mayoría de los casos tiene un
origen arteriosclerótico. También puede ser secundaria a intervenciones
quirúrgicas sobre la aorta, a cirugía colorrectal, a enfermedades hematológicas
que cursan con hipercoagulabilidad, a amiloidosis (acumulación de una
glucoproteína, amiloide ), vasculitis y a situaciones de bajo gasto cardíaco.
Puede afectarse cualquier zona del colon, pero las más vulnerables son el
ángulo esplénico, el colon descendente y la unión rectosigmoide. Generalmente,
las lesiones son difusas y segmentarias, con una longitud de unos 20
centímetros, aunque también pueden ser más pequeñas o afectar a todo el colon.
Enterocolitis
infecciosa (bacilares, amebianas, etc): Consiste en la inflamación de colon
e intestino delgado. Las enterocolitis infecciosas pueden causar rectorragia en
asociación con un cuadro disentérico (inflamación del intestino). En raras
ocasiones hay enterorragia importante debida a ulceraciones profundas
ileocecales en pacientes con enteritis por Campylobacter sp, similares a las
que se producen en la fiebre tifoidea. Las colitis por citomegalovirus en
pacientes inmunodeprimidos pueden cursar también con hemorragia digestiva baja. (slideshare,
2012)
Enteritis
actínica o por radiación: Debido a
su proximidad a los órganos pélvicos, a su relativa inmovilidad y a su alta
radiosensibilidad, el recto-sigma y el íleon se afectan en el 4-10% de las
pacientes tratadas con radioterapia por tumores ginecológicos.
Trastornos
de coagulación y tratamientos anticoagulantes.
Tuberculosis
intestinal: Es una afección intestinal originada por
micobacterias. Puede adquirirse en forma primaria por ingesta de leche de vaca
contaminada por bacilos bovinos. El microorganismo origina un chancro en la
mucosa intestinal y un ganglio satélite mesentérico que se calcifica. El
chancro mucoso cierra sin dejar cicatriz.
Colitis
pseudomembranosa: Es una enfermedad diarreica que se da con
frecuencia en pacientes hospitalizados que han recibido antibióticos,
produciendo sobrecrecimiento de Clostridyum difficile, microorganismo
anaeróbico, formador de esporas y productor de toxinas.
Tumores
colónicos: Representa del 2 al 26% de los casos de HDB, la causa del sangrado son
las erosiones de la superficie luminal.
Duplicación
Intestinal: Anomalía congénita consistente en la presencia de
un quiste tubular o esférico unido íntimamente al borde mesentérico del
intestino, pudiendo comunicar en ocasiones con la luz intestinal.
Intususcepción
Intestinal: Invaginación del intestino sobre sí mismo
originando un cuadro de obstrucción intestinal. (slideshare,
2012)
Signos y
síntomas.
Dolor abdominal
Hemorragia sin dolor
Diarrea
Dolor rectal
Estreñimiento (1507)
Factores
de riesgo
Edad avanzada
Enfermedades asociadas
Hemorragia producida por otras
causas
Tratamiento anticoagulante
Recidiva de la hemorragia.
Complicaciones
Enterorragia
Perforación
Tratamiento.
Con medidas conservadoras (reposo
del colon, reposición del volumen, etc.), la hemorragia se detiene en
aproximadamente el 80 % de los casos, lo que permite el estudio electivo, con
adecuada preparación, y el diagnóstico etiológico certero (slideshare, 2012)
Las prioridades ante una
hemorragia digestiva baja son:
·
Valoración
y control del estado hemodinámico: Determinando la cuantía del
sangrado, valorizando la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y el estado
de perfusión periférica.
·
Para estabilizar hemodinámicamente al paciente, se
debe restaurar el volumen intravascular.
·
Reposición
de la volemia: Soluciones isotónicas, como con suero salino
isotónico o Ringer lactato.
·
Transfusión de sangre, únicamente si el paciente
esta descompensado.
·
Colocación de sondas nasogástricas y vesical.
·
Pacientes
estables o con sangrado crónico: Debe hacerse un estudio etiológico
de acuerdo a los métodos diagnósticos descritos. El tratamiento dependerá de la
causa de la hemorragia.
·
Pacientes
hemodinámicamente inestables o con hemorragia masiva: Deben
estudiarse idealmente en la unidad de Cuidados Intensivos durante la fase de la
estabilización hemodinámica. (slideshare, 2012)
La vasopresina, colocada mediante
una infusión endovenosa en solución glucosada, por una vena periférica, detiene
la hemorragia en un alto porcentaje de los casos, y aunque su efecto es
transitorio, permite completar el estudio. La dosis es de 0.2 a 0.4 U/min
durante 20 a 40 min produce vasoconstricción del territorio esplácnico. Debe
usarse con cautela, porque puede producir vasoconstricción de otras áreas
vasculares, tales como cerebro, extremidades e intestino. (slideshare, 2012)
Superado
el episodio agudo, estos pacientes seguirán tratamiento y control médico,
tratamiento endoscópico o quirúrgico electivo:
Endoscopia: Se puede
realizar tratamiento endoscópico en el 27-40 % de los enfermos.
Las lesiones más habitualmente
tratadas son hemorragia diverticular, angiodisplasias, lesiones ulceradas en
pólipos, cáncer o de otra naturaleza, hemorragia pospolipectomía y hemorroides.
(slideshare, 2012)
Angiografía: La
indicación principal es la presencia de hemorragia activa durante la
exploración.
Puede realizarse con fármacos vasoactivos (hoy
poco frecuente) o mediante embolización supraselectiva del vaso sangrante con
diferentes sustancias o materiales. (slideshare, 2012)
Cirugía: Las
indicaciones de intervención son:
La hemorragia masiva el sangrado
persistente que requiera más de 4-6 unidades de sangre en 24 h, La persistencia de la hemorragia durante 72
h, o antes de que requiera 10 unidades, La recidiva grave ocurrida en los 7
días siguientes a su limitación (slideshare, 2012)
Cuidados de enfermería.
Ante una HDB, la enfermera iniciará de forma rápida las medidas de reanimación y estabilización hemodinámica, con monitorización del paciente y toma de constantes, colocación de 1 o 2 catéteres venosos periféricos de grueso calibre y extracción de muestras de sangre para análitica y sangre en reserva según protocolo..
Los familiares del paciente, nos
ayudaran en la anamnesis, pero, si el estado del paciente lo permite, el
familiar puede estar a su lado.
1. Colocación de uno o dos
catéteres venosos periféricos de grueso calibre, mediante los cuales se
iniciará la reposición de la volemia.
2. Toma de constantes cada 15
minutos, que pasara a tomarse cada hora y después cada 4 - 6 horas, siempre
dependiendo del estado hemodinámico del paciente.
3. Control de perfusión tisular
(color, temperatura y relleno capilar)
4. Administración de oxígeno a
través de una mascarilla o lentillas nasales a una concentración del 35%, si no
existen contraindicaciones por enfermedad pulmonar de base.
5. Al colocar el catéter se
realizará la extracción de muestras de sangre para analítica de urgencia con
hemograma y fórmula leucocitaria, coagulación, glucemia, urea, creatinina y
petición de reserva de 2 o 4 concentrados de hematíes, según la gravedad de la
hemorragia.
6. En los pacientes con
hemorragia grave y en los pacientes de alto riesgo por ejemplo por cardiopatía
asociada, se cateterizará una vía central para la monitorización de la presión
venosa central.
7. En estos casos se obtendrá un
ECG y se realizará también sondaje vesical para control de diuresis.
8. La reposición de la volemia se
iniciará en general mediante la administración de soluciones cristaloides
(glucosado o salino 0.9 %). En caso de shock o TA sistólica inferior a 100 mm
Hg, FC superior a 100 x ́y diuresis inferiores a 50 ml/hora es necesario
administrar soluciones coloides como por ejemplo Gelafundina o Voluven como
expansores plasmáticos. El objetivo es intentar conseguir una TAS por encima de
100 mmHg, frecuencia cardiaca por debajo de 100 ppm, y una diuresis horaria
superior a 50 ml y PVC entre 5 y 10 cm H2O. Así, inicialmente se administrará
500 ml de coloide en 30 min y posteriormente 500 ml por hora y se continuará
según la evolución de los controles hemodinámicos, de los signos cutáneos de
perfusión periférica y de la diuresis horaria. Una vez conseguida la
estabilidad hemodinámica, se continuará la pauta de fluidoterapia con glucosado
y salino 0.9%.
9. Transfusión sanguínea
(concentrados de hematíes) En todos los pacientes se dispondrá de sangre en
reserva.
La hemoglobina y hematocrito
pueden no reflejar de forma precisa la gravedad de la hemorragia al inicio de
la misma porque no descienden hasta que no se produce la hemodilución.
La indicación de transfusión
sanguínea no tiene un criterio absoluto pero en hay que considerar la
transfusión con hemoglobina inferior a 8 g/dL y hematocrito igual o inferior
24%. Sin embargo, en pacientes jóvenes sin enfermedades asociadas se puede
evitar hasta hemoglobina de 7 g/dl y hematocrito 21%, mientras que en pacientes
con cardiopatía isquémica o enfermedad vascular cerebral es aconsejable
mantener la hemoglobina alrededor de 10 g/dl.
La transfusión se deben realizar
siempre con pruebas cruzadas. Sólo en situaciones excepcionales de hemorragia
masiva se puede indicar la transfusión sanguínea urgente (sangre isogrupo) sin
pruebas cruzadas.
10. Pacientes tratados con
anticoagulantesorales. Ante la presentación de hemorragia digestiva en
pacientes en tratamiento con sintrom se suspenderá el tratamiento anticoagulante
y las medidas para corregir la descoagulación dependerán del grado de
anticoagulación
11. La hemorragia digestiva no
contraindica la profilaxis de la enfermedad
tromboembólica con heparinas de
bajo peso molecular (i.e. Clexane 40 mg cada 24 horas subcutánea) en los
pacientes con indicación de trombo profilaxis.
12. En la hemorragia digestiva
baja aguda, el tratamiento con omeprazol u otro inhibidor de la bomba de
protones se puede indicar para la profilaxis de las lesiones agudas de la
mucosa gástrica en los pacientes con criterios.
13. El tratamiento con
somatostatina en perfusión endovenosa de 250 microgramos / hora se ha utilizado
en algunos casos de hemorragia digestiva baja, en particular por
angiodisplasias, aunque su eficacia no ha sido totalmente establecida. (15071)
