Hemorragias digestivas bajas

Hemorragias digestivas bajas

La hemorragia digestiva baja se caracteriza por la pérdida de sangre por el recto es la que se produce a partir de lesiones situadas en cualquier localización del intestino por debajo del ligamento de treitz.

La sangre expulsada por el ano suelen ser: rectorragia o hematoquecia.  Puede presentarse también en forma de melena, en función del intestino distal.

Su presentación en forma de hemorragia aguda es mucho menos frecuente que en la hemorragia digestiva alta, y suele incidir con mayor frecuencia en pacientes de edad superior a los 60 años. (slideshare, 2012)

Clasificación

Según la evolución e instalación se clasifica en: aguda – moderada – masiva-crónica-oculta

Aguda: hemorragia de menos de 3 días de duración.

Moderada: compensación en la hemodinámica inicial, con restauración gradual del volumen y contenido plasmático. Puede necesitar varios días antes de restaurar la homeostasis.

Masiva: presencia de taquipnea, taquicardia e hipotensión ortostática, nos indica su gravedad. Pérdida sanguínea superior al 30% del volumen total o a una velocidad superior a 100 ml/hr.

Crónica: pérdida de sangre continua (varios días o semanas) o intermitente.

Oculta: pérdidas digestivas que no modifican las características macroscópicas de las heces, por lo tanto se reconocen sólo por la positividad de los exámenes químicos de detección de sangre en heces (slideshare, 2012)

Etiología

Patología Orificial

Hemorroides: Es la causa más frecuente de emisión de sangre por el recto, y puede significar del 2 al 9% de HDB. Consisten en el crecimiento de los plexos vasculares hemorroidales interno y externo, clasificándose según ello en hemorroides internas, hemorroides externas y hemorroides interoexternas o mixtas. Las hemorroides internas se sitúan por encima de la línea pectinea y se hallan cubiertas por mucosa, mientras que las hemorroides externas lo hacen por debajo de la mencionada línea y están recubiertas por la piel de la región perianal; la combinación de ambos tipos de hemorroides es posible como consecuencia de la existencia de anastomosis libres entre los dos plexos hemorroidales. Las hemorroides internas se localizan de forma característica en tres posiciones primarias de la circunferencia anal: anterior derecha, posterior derecha y lateral izquierda, aunque en ocasiones pueden producirse pequeñas hemorroides internas secundarias en las posiciones posterior izquierda y anterior izquierda. Las hemorroides internas se dividen en hemorroides de primer grado, cuando sólo se introducen ligeramente en el canal anal, hemorroides de segundo grado, cuando se prolapsan a través del canal anal durante la defecación pero se reducen de forma espontánea, hemorroides de tercer grado, cuando el prolapso requiere reducción manual, y hemorroides de cuarto grado, cuando son irreducibles. (slideshare, 2012)

Fisura anal: La fisura anal es un desgarro longitudinal de la piel que recubre la porción del canal anal distal a la línea pectinea. La fisura anal aguda consiste en el desgarro superficial, mientras que la fisura anal crónica se debe a un desgarro profundo y se caracteriza por la presencia de una úlcera (en cuyo fondo se observan las fibras blanquecinas transversales de la porción distal del esfínter anal interno) con un nódulo inflamatorio en su extremo distal (hemorroide centinela) y una papila hipertrofiada en su extremo proximal. La fisura anal suele estar causada por un traumatismo del canal anal producido durante la defecación forzada de heces duras de gran tamaño; en algunos casos la existencia de alteraciones del tono esfinteriano es también importante. La pérdida de elasticidad del canal anal por cicatrización consecutiva a intervenciones quirúrgicas previas o a la práctica de coito anal es un factor contribuyente. Una vez establecida la fisura anal, el espasmo secundario del esfínter anal interno constituye un factor de perpetuación. Otras causas de fisura anal son: esfuerzo defecatorio excesivo, enfermedad de Crohn, TBC, sífilis y carcinoma. (slideshare, 2012)

Lesiones traumáticas.

Pólipos y Poliposis: Comprenden entre el 5 al 11% de las causas de HDB. Consisten en lesiones prominentes de la superficie de la mucosa rectal. Generalmente son únicos, aunque pueden ser numerosos y se localizan en la región rectosigmoidea especialmente en los últimos centímetros del recto. Se caracteriza por la eliminación indolora de pequeñas cantidades de sangre fresca, a veces con coágulos al final de la defecación. El tratamiento es la reserción endoscópica para evitar nuevos sangramientos.

Se denomina pólipo intestinal a todo tumor circunscrito que protruye desde la pared a la luz intestinal; esta definición se refiere a un hallazgo macroscópico, independientemente del diagnóstico histológico. Según la superficie de fijación a la pared intestinal, los pólipos pueden ser pediculados o sésiles. En el tracto digestivo pueden hallarse pólipos únicos a cualquier nivel, desde el estómago hasta el recto, o bien pólipos múltiples afectando el estómago, el intestino delgado y/o el colon en forma difusa. (slideshare, 2012)

Neoplasia Recto - Colónica: Son el desarrollo de células nuevas y anormales que pueden ser benignas o malignas. Las neoplasias son la causa de alrededor del 5% de todos los casos de hemorragia digestiva oculta, pero representan un porcentaje mucho más elevado si sólo se consideran los pacientes mayores de 60 años.

Diverticulosis Colónica: El 3 a 5% de los pacientes con diverticulosis colónica pueden presentar HDB, aunque en pacientes sobre los 60 años es la causa más común de HDB. Son herniaciones de la mucosa colónica a través, de la capa muscular submucosa , y la causa del sangrado es la erosión de un vaso en el fondo del divertículo. (slideshare, 2012)

Angiodisplasia o Ectasias Vasculares: La angiodisplasia consiste en la obstrucción de una vena de la mucosa intestinal, lo cual tiene por consecuencia el aumento de la presión intracapilar a raíz del aumento de volumen en el lumen de los vasos comprometidos, causando una distensión o dilatación de las paredes de venas y capilares hasta llegar a la ruptura de uno de ellos y provocar una hemorragia.

Son vasos sanguíneos ectásicos (dilatados) vistos en la mucosa y submucosa del colon e íleon, suele localizarse en el colon derecho, generalmente en el ciego y opuestas a la válvula ileocecal. Son lesiones degenerativas que aparecen después de los 60 años de edad y se asocian a otras enfermedades sistémicas, principalmente estenosis aórtica, enfermedad broncopulmonar obstructiva crónica y cirrosis hepática. Endoscópicamente aparecen como lesiones planas rojizas de 2 a 10 milímetros. Son de forma variable (oval, redonda o estrellada), y tienen márgenes protruyentes y digitiformes. Son causa del 3 al 12% de los casos de HDB. (slideshare, 2012)

Fiebre Tifoidea: La fiebre tifoidea es una enfermedad infecciosa de origen entérico caracterizada, fundamentalmente, por manifestaciones generales, como fiebre, obnubilación, molestias abdominales, esplenomegalia y leucopenia, con intensa desviación a la izquierda. Puede cursar con complicaciones graves, como enterorragia y perforación. Provocado por la bacteria S. typhi. En Chile es una de las causas principales de HDB.

Divertículo de Meckel: Consiste en la persistencia del conducto vitelino intestinal y se localiza próximo a la válvula ileocecal. Es la causa más frecuente de HDB en niños y jóvenes, pero muy raro en adultos.

Es un vestigio del conducto onfaloentérico debido a un defecto de su reabsorción. En raras ocasiones queda totalmente permeable, produciendo una fístula estercorácea, en otras obliterado por completo, en cuyo caso forma un cordón fibroso que une el intestino al ombligo y que puede ser causa de oclusión intestinal por acodamiento de alguna asa. Lo más frecuente es que persista como un pequeño apéndice implantado en el borde antimesentérico del intestino delgado, de unos 2-5 cm de longitud, constituyendo la anomalía congénita intestinal más frecuente, con una incidencia del 1-3% en la población general. El divertículo de Meckel suele encontrarse a unos 80-90 cm de la válvula ileocecal y, aproximadamente en la mitad de los casos, la mucosa es de tipo intestinal (ileal); en la otra mitad, la mayoría de las veces es gástrica, lo que determina y explica algunas de sus consecuencias patológicas. Cuando da síntomas (25-30% de los casos), suelen presentarse antes de los 2 años de vida, pero también puede permanecer silente hasta la edad adulta. Las manifestaciones clínicas se deben a procesos inflamatorios del divertículo, a los problemas mecánicos que puede crear y a la presencia de tejido heterotópico. (slideshare, 2012)

Enfermedad Inflamatoria Intestinal: La colitis ulcerosa corresponde del 2 al 8% de las causas del HDB y la enfermedad de Crohn menos del 2%. El concepto de enfermedad inflamatoria del intestino se aplica a dos entidades nosológicas (clasificación de las enfermedades), la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn, y define una afectación inflamatoria crónica del tubo digestivo de etiología desconocida que evoluciona de modo recurrente con brotes y remisiones y puede presentar diversas complicaciones y manifestaciones extradigestivas. En la colitis ulcerosa se afecta exclusivamente la mucosa del colon y del recto, que aparece friable y congestiva en forma difusa. En cambio, en la enfermedad de Crohn, también denominada enteritis regional o enteritis granulomatosa, el proceso inflamatorio engloba en profundidad la submucosa y las demás capas de la pared intestinal, se caracteriza por la presencia de granulomas no caseificantes, puede afectar cualquier tramo del tracto digestivo desde la boca hasta el ano, y su distribución es segmentaria, es decir, respeta zonas intermedias de intestino sano. (slideshare, 2012)

Colitis Isquémica: Representa del 3 al 9 % de la HDB, produce isquemia en el intestino que puede llevar a la necrosis del colon por infarto. Es la enfermedad isquémica más frecuente del aparato digestivo y la afección cólica más frecuente del anciano. En la mayoría de los casos tiene un origen arteriosclerótico. También puede ser secundaria a intervenciones quirúrgicas sobre la aorta, a cirugía colorrectal, a enfermedades hematológicas que cursan con hipercoagulabilidad, a amiloidosis (acumulación de una glucoproteína, amiloide ), vasculitis y a situaciones de bajo gasto cardíaco. Puede afectarse cualquier zona del colon, pero las más vulnerables son el ángulo esplénico, el colon descendente y la unión rectosigmoide. Generalmente, las lesiones son difusas y segmentarias, con una longitud de unos 20 centímetros, aunque también pueden ser más pequeñas o afectar a todo el colon.

Enterocolitis infecciosa (bacilares, amebianas, etc): Consiste en la inflamación de colon e intestino delgado. Las enterocolitis infecciosas pueden causar rectorragia en asociación con un cuadro disentérico (inflamación del intestino). En raras ocasiones hay enterorragia importante debida a ulceraciones profundas ileocecales en pacientes con enteritis por Campylobacter sp, similares a las que se producen en la fiebre tifoidea. Las colitis por citomegalovirus en pacientes inmunodeprimidos pueden cursar también con hemorragia digestiva baja. (slideshare, 2012)

Enteritis actínica o por radiación: Debido a su proximidad a los órganos pélvicos, a su relativa inmovilidad y a su alta radiosensibilidad, el recto-sigma y el íleon se afectan en el 4-10% de las pacientes tratadas con radioterapia por tumores ginecológicos.

Trastornos de coagulación y tratamientos anticoagulantes.

Tuberculosis intestinal: Es una afección intestinal originada por micobacterias. Puede adquirirse en forma primaria por ingesta de leche de vaca contaminada por bacilos bovinos. El microorganismo origina un chancro en la mucosa intestinal y un ganglio satélite mesentérico que se calcifica. El chancro mucoso cierra sin dejar cicatriz.

Colitis pseudomembranosa: Es una enfermedad diarreica que se da con frecuencia en pacientes hospitalizados que han recibido antibióticos, produciendo sobrecrecimiento de Clostridyum difficile, microorganismo anaeróbico, formador de esporas y productor de toxinas.

Tumores colónicos: Representa del 2 al 26% de los casos de HDB, la causa del sangrado son las erosiones de la superficie luminal.

Duplicación Intestinal: Anomalía congénita consistente en la presencia de un quiste tubular o esférico unido íntimamente al borde mesentérico del intestino, pudiendo comunicar en ocasiones con la luz intestinal.

Intususcepción Intestinal: Invaginación del intestino sobre sí mismo originando un cuadro de obstrucción intestinal. (slideshare, 2012)

Signos y síntomas.

Dolor abdominal

Hemorragia sin dolor

Diarrea

Dolor rectal

Estreñimiento (1507)

Factores de riesgo

Edad avanzada

Enfermedades asociadas

Hemorragia producida por otras causas

Tratamiento anticoagulante

Recidiva de la hemorragia.

Complicaciones

Enterorragia

Perforación

Tratamiento.

Con medidas conservadoras (reposo del colon, reposición del volumen, etc.), la hemorragia se detiene en aproximadamente el 80 % de los casos, lo que permite el estudio electivo, con adecuada preparación, y el diagnóstico etiológico certero (slideshare, 2012)

Las prioridades ante una hemorragia digestiva baja son:

·          Valoración y control del estado hemodinámico: Determinando la cuantía del sangrado, valorizando la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y el estado de perfusión periférica.

·          Para estabilizar hemodinámicamente al paciente, se debe restaurar el volumen intravascular.

·          Reposición de la volemia: Soluciones isotónicas, como con suero salino isotónico o Ringer lactato.

·          Transfusión de sangre, únicamente si el paciente esta descompensado.

·          Colocación de sondas nasogástricas y vesical.

·          Pacientes estables o con sangrado crónico: Debe hacerse un estudio etiológico de acuerdo a los métodos diagnósticos descritos. El tratamiento dependerá de la causa de la hemorragia.

·          Pacientes hemodinámicamente inestables o con hemorragia masiva: Deben estudiarse idealmente en la unidad de Cuidados Intensivos durante la fase de la estabilización hemodinámica. (slideshare, 2012)

La vasopresina, colocada mediante una infusión endovenosa en solución glucosada, por una vena periférica, detiene la hemorragia en un alto porcentaje de los casos, y aunque su efecto es transitorio, permite completar el estudio. La dosis es de 0.2 a 0.4 U/min durante 20 a 40 min produce vasoconstricción del territorio esplácnico. Debe usarse con cautela, porque puede producir vasoconstricción de otras áreas vasculares, tales como cerebro, extremidades e intestino. (slideshare, 2012)

Superado el episodio agudo, estos pacientes seguirán tratamiento y control médico, tratamiento endoscópico o quirúrgico electivo:

Endoscopia: Se puede realizar tratamiento endoscópico en el 27-40 % de los enfermos.

Las lesiones más habitualmente tratadas son hemorragia diverticular, angiodisplasias, lesiones ulceradas en pólipos, cáncer o de otra naturaleza, hemorragia pospolipectomía y hemorroides. (slideshare, 2012)

Angiografía: La indicación principal es la presencia de hemorragia activa durante la exploración.

 Puede realizarse con fármacos vasoactivos (hoy poco frecuente) o mediante embolización supraselectiva del vaso sangrante con diferentes sustancias o materiales. (slideshare, 2012)

Cirugía: Las indicaciones de intervención son:

La hemorragia masiva el sangrado persistente que requiera más de 4-6 unidades de sangre en 24 h,  La persistencia de la hemorragia durante 72 h, o antes de que requiera 10 unidades, La recidiva grave ocurrida en los 7 días siguientes a su limitación (slideshare, 2012)

Cuidados de enfermería.

Ante una HDB, la enfermera iniciará de forma rápida las medidas de reanimación y estabilización hemodinámica, con monitorización del paciente y toma de constantes, colocación de 1 o 2 catéteres venosos periféricos de grueso calibre y extracción de muestras de sangre para análitica y sangre en reserva según protocolo..

Los familiares del paciente, nos ayudaran en la anamnesis, pero, si el estado del paciente lo permite, el familiar puede estar a su lado.

1. Colocación de uno o dos catéteres venosos periféricos de grueso calibre, mediante los cuales se iniciará la reposición de la volemia.

2. Toma de constantes cada 15 minutos, que pasara a tomarse cada hora y después cada 4 - 6 horas, siempre dependiendo del estado hemodinámico del paciente.

3. Control de perfusión tisular (color, temperatura y relleno capilar)

4. Administración de oxígeno a través de una mascarilla o lentillas nasales a una concentración del 35%, si no existen contraindicaciones por enfermedad pulmonar de base.

5. Al colocar el catéter se realizará la extracción de muestras de sangre para analítica de urgencia con hemograma y fórmula leucocitaria, coagulación, glucemia, urea, creatinina y petición de reserva de 2 o 4 concentrados de hematíes, según la gravedad de la hemorragia.

6. En los pacientes con hemorragia grave y en los pacientes de alto riesgo por ejemplo por cardiopatía asociada, se cateterizará una vía central para la monitorización de la presión venosa central.

7. En estos casos se obtendrá un ECG y se realizará también sondaje vesical para control de diuresis.

8. La reposición de la volemia se iniciará en general mediante la administración de soluciones cristaloides (glucosado o salino 0.9 %). En caso de shock o TA sistólica inferior a 100 mm Hg, FC superior a 100 x ́y diuresis inferiores a 50 ml/hora es necesario administrar soluciones coloides como por ejemplo Gelafundina o Voluven como expansores plasmáticos. El objetivo es intentar conseguir una TAS por encima de 100 mmHg, frecuencia cardiaca por debajo de 100 ppm, y una diuresis horaria superior a 50 ml y PVC entre 5 y 10 cm H2O. Así, inicialmente se administrará 500 ml de coloide en 30 min y posteriormente 500 ml por hora y se continuará según la evolución de los controles hemodinámicos, de los signos cutáneos de perfusión periférica y de la diuresis horaria. Una vez conseguida la estabilidad hemodinámica, se continuará la pauta de fluidoterapia con glucosado y salino 0.9%.

9. Transfusión sanguínea (concentrados de hematíes) En todos los pacientes se dispondrá de sangre en reserva.

La hemoglobina y hematocrito pueden no reflejar de forma precisa la gravedad de la hemorragia al inicio de la misma porque no descienden hasta que no se produce la hemodilución.

La indicación de transfusión sanguínea no tiene un criterio absoluto pero en hay que considerar la transfusión con hemoglobina inferior a 8 g/dL y hematocrito igual o inferior 24%. Sin embargo, en pacientes jóvenes sin enfermedades asociadas se puede evitar hasta hemoglobina de 7 g/dl y hematocrito 21%, mientras que en pacientes con cardiopatía isquémica o enfermedad vascular cerebral es aconsejable mantener la hemoglobina alrededor de 10 g/dl.

La transfusión se deben realizar siempre con pruebas cruzadas. Sólo en situaciones excepcionales de hemorragia masiva se puede indicar la transfusión sanguínea urgente (sangre isogrupo) sin pruebas cruzadas.

10. Pacientes tratados con anticoagulantesorales. Ante la presentación de hemorragia digestiva en pacientes en tratamiento con sintrom se suspenderá el tratamiento anticoagulante y las medidas para corregir la descoagulación dependerán del grado de anticoagulación

11. La hemorragia digestiva no contraindica la profilaxis de la enfermedad

tromboembólica con heparinas de bajo peso molecular (i.e. Clexane 40 mg cada 24 horas subcutánea) en los pacientes con indicación de trombo profilaxis.

12. En la hemorragia digestiva baja aguda, el tratamiento con omeprazol u otro inhibidor de la bomba de protones se puede indicar para la profilaxis de las lesiones agudas de la mucosa gástrica en los pacientes con criterios.

13. El tratamiento con somatostatina en perfusión endovenosa de 250 microgramos / hora se ha utilizado en algunos casos de hemorragia digestiva baja, en particular por angiodisplasias, aunque su eficacia no ha sido totalmente establecida. (15071)